| 美国的医疗保险制度
美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。人们常说的“医疗保险"(Medicare)属于政府资助的社会保险项目。在美国﹐不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。美国的医疗保险行业雇员大约有900万人﹐每年生产的产值占GDP的14%﹐约1万亿美元。最大的两项开支是医院(约占39%)和医生服务费(约占18%)。以下将简述美国医疗保险的规模与结构; 医疗保险的筹资; 医疗保险中隐含的政府补贴; 卫生保健的社会负担.
医疗保险的规模与结构
美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。它起始于1965年﹐是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1990年﹐美国政府医疗保险的支出额达981亿美元﹐占联邦财政总支出的7.8%。1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元﹐占联邦财政总支出的10.5%﹐它是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险几乎包括了65岁以上的全部人口。1993年参加者达3200万人。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政策统一。不同于医疗补贴需要进行生计检验﹐医疗保险无需测定参与者的收入情况。医疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。与此相比﹐医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。因此﹐平均起来﹐私人投保的医疗费价格要高出近30%。
美国医疗保险福利金
A 部份为“住院医疗保险"(HI)﹐1993年的支出额为900亿美元。参加A部份保险是强制性的﹐它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生﹐病人则要承担少量费用。
B 部份为"补充性医疗保险"(SMI)﹐用于支付院外医生诊费﹐医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同﹐补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费﹐目前为每月每人40美元。实际上﹐几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。
在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%﹐个人自负和私人保险公司支付合占约44%。
医疗保险的筹资
医疗保险中的A部份(HI)通过对在职人员征收医疗保险工薪税(与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税)来筹集资金﹐由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45%﹐合起来为2.9%。医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入﹐没有上限。医疗保险工薪税收入存入“专款专用的"医疗保险(HI)信托基金﹐用于支付保险金或叫医疗保险福利金。医疗保险的A部份(HI)实行的是"现收现付"制度.与医疗保险的A部份(HI)不同﹐医疗保险中的B部份“补充性医疗保险"(SMI)不依赖于工薪税收入﹐而是一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费。目前﹐75%来源于一般性财政收入﹐25%来源于保险费。可见﹐这部份的财政补贴负担较重﹐同时也表明财政转移支付成份较大。
私人医疗保险
美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。
保险金支付办法的演变:
80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销 (Cost-Based Reimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约﹐因为患者医疗费用越高﹐医疗单位收益越好。面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司投保者便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是“按人收费"(Capitation-Based Reimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐1982年其会员达1080万人﹐1992年达到4140万人﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。
社会医疗保险
医疗保险方面﹐政府可起重大作用。政府这方面建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare)﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐前者是为贫困者而设﹐后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。政府介入老年人医疗保险市场是有充份理由的。由于种种原因﹐私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大﹐涉及面如此广的医疗保险。医疗保险中隐含的政府补贴 按照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主﹐医疗保险费用的25%是免税的。据估算﹐税基中不包括雇员的医疗保险收益﹐大约使美国财政部每年失去560亿美元的税收。
卫生保健的社会负担
美国的医疗保健支出(包括所有有关项目以及公共支出﹐雇主支出和个人支出) 与GDP 的比例﹐在60年代约为5%﹐70年代约为8%﹐80年代约为10%﹐95年已超过15%。全部卫生保健支出中﹐政府支付的公共负担部份接近二分之一。近30年来﹐美国医疗保健费用的急剧上升主要有三个原因﹕一是人口的老龄化﹔二是医疗服务(包括检查﹐治疗﹐护理)的复杂化﹔三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。在1992 年﹐美国近2.6亿人口中﹐有1.78亿人参加了私人医疗保险﹐有0.63亿人享受到了公共医疗保险(包括医疗补贴和医疗保险等项目)的受益﹐当然也有人同时参加了私人和公共卫生保险。但仍有0.39亿人没有参加任何卫生保险﹐这部份人口约占总人口的16%。而在1980年﹐未参加医疗保险的人口只占总人口的12.5%﹐这已成为一种严重的社会问题。1990年﹐全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元。
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